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Examen / Prestación (Opcional)

Ejemplo: Hemocultivo, Cultivo de secreción, PCR

Fecha (*)

Hora (*)

RUT / N° Pasaporte / Otro Identificador (*)

Nombres (*)

Apellido Paterno (*)

Apellido Materno (*)

Fecha Nacimiento (*)

Formato requerido: día-mes-año, separado por guiones (Ejemplo: 25-12-1995)

Edad (*)

Edad en (*)

Sexo (*)

Dirección

Ciudad

Previsión (*)

Teléfono/Celular (*)

Correo (*)

UVCLIN

Teléfono: 32 260 3910